高額療養費

自己負担額の計算方法

• 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算
• 2つ以上の病院・診療所にかかった場合は、別々に計算
• 同じ病院・診療所でも歯科は別計算。また外来・入院も別計算
• 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外

70歳未満の人の場合

（1）自己負担額が限度額を超えたとき

同じ人が同じ月に同じ医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

所得	区分	3回目まで	4回目以降
901万円を超える（注1）	ア	252,600円	140,100円
600万円を超え901万円以下（注2）	イ	167,400円	93,000円
210万円を超え600万円以下（注3）	ウ	80,100円	44,400円
210万円以下（住民税非課税世帯を除く）	エ	57,600円	44,000円
住民税非課税非課税世帯	オ	35,400円	24,600円

注1：医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算
注2：医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算
注3：医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算

（2）高額療養費の支給が4回以上あるとき

過去12か月間に、一つの世帯で自己負担額が限度額を超えた月が4回以上あった場合、4回目以降の限度額が適用されます。

（3）同じ世帯や異なる医療機関で合算して限度額を超えたとき

一つの世帯や異なる医療機関で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

自己負担額の基準

1医療機関ごとに計算されます。同じ医療機関であっても

1. 医科入院
2. 医科外来
3. 歯科入院
4. 歯科外来

に分けて計算されます。

2調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局でお支払いになられた自己負担額を、
処方箋を交付された医療機関でお支払いになられた事項負担額と合わせて計算
されます。

70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上75歳未満の人は、外来（個人単位）の限度額を適用後に外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。

自己負担限度額

所得区分	外来（個人単位）	外来＋入院（世帯単位）
現役並み所得者III （課税所得690万円以上）	ー	252,600円（注5） 医療費が842,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算
現役並み所得者II （課税所得380万円以上）	ー	167,400円（注4） 医療費が558,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算
現役並み所得者I （課税所得145万円以上）	ー	80,100円（注3） 医療費が267,000円を超えた場合は超えた分の1％を加算
一般	18,000円（年間上限144,000円）	57,600円（注3）
低所得者II（注2）	8,000円	24,600円
低所得者I（注1）	8,000円	15,000円

注1：低所得者I：同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が控除を差し引い
た額が0となる人
注2：低所得者II：同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人
(注1・注2の世帯の方は入院や手術で医療費が高額となると予想される場合は「限度額適用・標準・負担額
減額認定証」が必要となります。)

注3: 過去12か月の間に高額該当月が4回以上あった場合の4回目以降は44,400円が自己負担限度額です。
注4：過去12か月の間に高額該当月が4回以上あった場合の4回目以降は93,000円が自己負担限度額です。
注5：過去12か月の間に高額該当月が4回以上あった場合の4回目以降は140,100円が自己負担限度額です。


手続きに必要なもの

• 国民健康保険証
  
• 医療機関へ支払った領収書の原本（コピーさせていただきます。）
• 振込先金融機関通帳等
• 世帯主のマイナンバーカードまたは、マイナンバー通知カード
• 被保険者のマイナンバーカードまたは、マイナンバー通知カード

（マイナンバーカードは申請2回目以降から省略可）
領収証がない場合、領収書確認同意書を提出頂ければ手続きを行うことができます。

高額医療費支給申請書様式

申請される場合は下の関連ファイルをご覧ください。